La forme parano�de est sur repr�sent�e dans les deux premiers groupes (56 % et 60 %) alors qu'elle ne repr�sente qu'un tiers des patients du 3�me groupe (37 %).

En revanche, les modalit�s �volutives des patients des groupes 1 et 3 sont plus homog�nes, alors que celles du groupe 2 s'av�rent diff�rentes, notamment par l'importante proportion de formes chroniques avec exacerbation aigu�.

Pour autant aucune diff�rence statistiquement significative n'est retrouv�e, entre les trois groupes, ni pour les types cliniques (p = .29) ni pour les modalit�s �volutives (p = .39).

            3- Evolution des troubles

            Le temps moyen �coul� (en mois) depuis la premi�re consultation est de 55 (�57)  pour le Groupe 1, de 81 (�51) mois pour le Groupe 2 et de 81 (�59) mois pour le Groupe 3. La diff�rence �tant significative entre les trois groupes (p=0.03).

            Le temps moyen �coul� (en mois) depuis la premi�re hospitalisation est de 46 (�58) mois pour le Groupe 1, de 74 (�55) mois pour le Groupe 2 et de 69 (�63) mois pour le Groupe 3 ; la diff�rence �tant statistiquement significative entre les trois groupes (p=0.03).

            L'intervalle moyen (en mois) entre la premi�re consultation et la premi�re hospitalisation est de 8.8 (�19) mois pour le Groupe 1, de 6.7 (�15) mois pour le Groupe 2 et de 12.7 (�26) mois pour le groupe 3. Il n'existe pas de diff�rence significative entre les trois groupes (p=0.67).

            Le nombre moyen d'hospitalisations et la dur�e totale moyenne (en mois) de s�jour � l'h�pital sont respectivement de 3.5 (�3.3) et 4.3 (�6) mois pour le Groupe 1, de 5 (�3.6) et 9 (�13) mois pour le Groupe 2 et de 5 (�4) et 5.7 (�6) mois pour le Groupe 3.

            Il n'y a pas de diff�rence significative entre les trois groupes pour le nombre moyen d'hospitalisation (p=0.10). En revanche, pour la dur�e totale moyenne de s�jour � l'h�pital, on retrouve une diff�rence significative entre les trois groupes (p= 0.002), les patients du Groupe 2 restant plus longtemps � l'h�pital.

            4- Traitement neuroleptique

                        Groupe 1

         Le nombre moyen de neuroleptiques prescrits est de 1.9 (�0.5); 21 patients (70%) recevant deux neuroleptiques. Les neuroleptiques les plus prescrits sont l'Halop�ridol (N=16, dose moyenne � 13.6 (�5) mg/j), la chlorpromazine (N=10, dose moyenne � 245 (�121) mg/j) et la cyam�mazine (N=10, dose moyenne � 136 (�175) mg/j). Neuf patients (30%) re�oivent un neuroleptique � action prolong�e (NAP). Dans 70% des cas (N=21) un traitement anti-parkinsonien est associ�.

                        Groupe 2

            Le nombre moyen de neuroleptiques prescrits est de 2 (�0.6); 19 patients (63%) recevant deux neuroleptiques. Les neuroleptiques les plus prescrits sont : l'halop�ridol (N=20, dose moyenne � 21.4 (�15) mg/j), la cyam�mazine (N=10, dose moyenne � 162.5 (�77) mg/j) et la chlorpromazine (N=6, dose moyenne � 208.3 (�155) mg/j).  Un NAP est prescrit � 5 patients (16%). Dans 67% (N=20) des cas un anti-parkinsonien est associ�.

                        Groupe 3

            Le nombre moyen de neuroleptiques prescrits est de 2.2 (�0.5); 22 patients (73%) recevant deux neuroleptiques. Les neuroleptiques les plus prescrits sont l'halop�ridol (N=17, dose moyenne � 14.2 (�6) mg/j), la l�vom�promazine (N=16, dose moyenne � 294 (�147) mg/j), et la chlorpromazine (N=7, dose moyenne � 250 (�96) mg/j). Seize patients  (53%) re�oivent un NAP. Treize patients (43%) re�oivent un anti-parkinsonien.

            Les trois groupes ne pr�sentent pas de diff�rences significatives pour le nombre moyen de neuroleptiques prescrits (p=0.24).

            5. Utilisation d'une substance psycho-active

            L'utilisation d'une substance psycho-active (crit�res DSM III-R) a �t� syst�matiquement recherch�e.

                        Groupe 1: Elle a �t� retrouv�e chez 11 patients (37%) dont 7 cas d'abus de cannabis et 4 cas d'abus de psychotropes.

                        Groupe 2 : Elle est retrouv�e chez 8 patients (27%) dont 4 cas d'abus d'alcool, 1 cas d'abus de coca�ne, 1 cas d'abus de cannabis et 2 cas d'abus de m�dicaments psychotropes.

                        Groupe 3 : 5 patients (17%) pr�sentent un abus d'une substance psycho-active dont 1 abus d'alcool, 1 abus de cannabis et 3 abus de m�dicaments psychotropes.

            L'utilisation d'une substance psychoactive, bien que sur repr�sent�e dans le premier groupe et � un moindre degr� dans le second ne s'av�re pas statistiquement diff�rente entre les trois groupes (p=0.21).

            6. Ant�c�dents de tentatives de suicide

                        Groupe 1 : Sept patients (23%) ont d�j� commis une tentative de suicide (une seule dans leurs ant�c�dents). Le nombre moyen de tentatives �tant de 0.2 (�0.4) par patient.

                        Groupe 2 : Treize patients (43%) ont commis une ou plusieurs tentatives de suicide dans le pass�, le nombre moyen de tentatives �tant de 0.9 (�1.4) par patient.

                        Groupe 3 : La notion d'une  tentative de suicide n'est retrouv�e que chez 3 patients (10%) avec un nombre moyen de tentatives de 0.2 (�0.9) par patient.

            7. Symptomatologie Tableau N�3 (SANS et SAPS) Tableau N�4 (BPRS)

            Les trois groupes sont comparables tant pour les scores globaux moyen que pour les scores moyens aux diff�rents facteurs de la SANS et de la SAPS. Pour la BPRS si les scores moyens des diff�rents facteurs sont comparables pour les trois groupes, les scores globaux sont statistiquement sup�rieurs dans les groupes 1 et 2 par rapport au 3 (p < .03).

            Toutefois, la comparaison des scores moyens de tous les items de l'�chelle BPRS, entre les trois groupes, montre que seuls deux d'entre eux diff�rent significativement, l'item Anxi�t� et l'item Ralentissement moteur plus �lev�s dans les deux premiers groupes par rapport au troisi�me (p < .02 et p < .002). En effet, pour l'item anxi�t� le score moyen n'est pas diff�rent significativement entre le Groupe 1 et 2 (p = 0.33) ni entre les Groupes 1 et 3 (p = 0.10) mais il y a une diff�rence significative entre les groupes 2 et 3 (p = 0.006). Enfin, pour le score moyen de l'item ralentissement moteur, il n'existe pas de diff�rence significative entre les Groupes 1 et 2 (p=0.79); il existe en revanche une diff�rence significative entre les Groupes 1 et 3 (p=0.002) et entre les Groupes 2 et 3 (p=0.002).

            - De m�me aucune diff�rence statistiquement significative n'a �t� retrouv�e entre les trois groupes (c2=9.2, p=0.16) pour les scores � l'�chelle d'investigation clinique globale (CGI).

            En revanche, les scores moyens � l'�chelle globale du fonctionnement (EGF) dans l'ann�e �coul�e sont statistiquement sup�rieurs (p < .01) dans le groupe 1 (49,3 � 13.3) et dans le groupe 2 (48,3 � 12,4) par rapport au troisi�me groupe (39,2 � 14,4). Les scores des patients des trois groupes pour le fonctionnement actuel ne sont n�anmoins pas statistiquement diff�rents (respectivement 32,8 � 7,8; 35,1 � 10,4 et 29,4 � 10,4). Toutefois ce score traduit la situation clinique lors de l'hospitalisation. Le score de l'EGF �valuant le plus haut niveau de fonctionnement durant l'ann�e �coul�e est, � cet �gard, plus int�ressant, car il peut avoir une signification pronostique. Il tient compte � la fois de l'intensit� des sympt�mes, de la qualit� des relations sociales et de la capacit� � avoir ou � maintenir une activit� professionnelle. La diff�rence significative observ�e entre les scores moyens � l'EGF, pendant l'ann�e �coul�e, objective que les patients vivant au Maghreb ont un plus mauvais fonctionnement que ceux des deux groupes qui vivent en France. En effet il n'existe pas de diff�rence significative pour ce score entre les groupes 1 et 2 (p=0.80) alors que leurs scores moyens diff�rent significativement d'une part entre les groupes 1 et 3 (p=0.01) et d'autre part entre les groupes 2 et 3 (p=0.01).

III - DISCUSSION

            Le "sex ratio" (homme/femme) est de 6,5/1 dans le groupe 1, de 1,73/1 dans le groupe 2 et de 2,75/1 dans le groupe 3. Des r�sultats similaires sont souvent retrouv�s dans les �tudes �pid�miologiques du Maghreb (17, 18, 19). L'explication g�n�ralement donn�e met en avant les habitudes culturelles qui offrent une vie publique plus r�duite � la femme, celle-ci �tant donc moins susceptible de consulter que l'homme (20). Cependant, on peut se demander comment cette caract�ristique peut se maintenir en situation de migration .

            Parmi le Groupe de patients maghr�bins vivant en France un seul patient (3%) est actif alors que pr�s de 27% de celui des autochtones le sont. De fait, les donn�es sur le ch�mage en France montrent que celui-ci atteint d'une mani�re plus importante les personnes d'origine �trang�re. Par ailleurs, l'Alg�rie et la France ont des situations socio-�conomiques diff�rentes et ceci est un �l�ment important dont il faut tenir compte dans l'analyse des donn�es. L'Alg�rie vit actuellement une situation �conomique pr�caire et le ch�mage atteint plus du quart de la population active compos�e en majorit� des moins de 25 ans; de surcro�t le taux de scolarisation est relativement faible. L'ensemble de ces facteurs �conomiques retentit n�cessairement sur la situation des patients vivant dans ce pays et explique que 27 % d'entre eux soient analphab�tes et que 90% d'entre eux n'aient jamais travaill�. Il faut aussi noter qu'il n'existe pas de mesures de protection sociale et aucun patient de ce dernier groupe ne b�n�ficie d'une pension d'invalidit� ou d'une aide sociale. Toutefois, il est classiquement reconnu qu'au Maghreb les malades b�n�ficient d'un r�seau de soutien familial et d'une  tol�rance qui r�duit les effets de leurs difficult�s �conomiques.

            La dur�e d'�volution des troubles est difficilement comparable entre les groupes 1 et 2 compte tenu des diff�rences de leurs moyennes d'�ge. Cependant l'intervalle entre les dates de premi�re consultation et de premi�re hospitalisation ne pr�sente pas de diff�rence statistique entre les trois groupes.

            Le nombre d'hospitalisation ne diff�rent pas significativement entre les trois populations tandis que le temps moyen pass� � l'h�pital est plus important pour le groupe des fran�ais autochtones. Il est de 4 mois pour le groupe 1 et de 9 mois pour le groupe 2. Ce r�sultat doit �tre cependant relativis�, les patients maghr�bins de France �tant sensiblement plus jeunes. Quant � la dur�e d'hospitalisation en Alg�rie elle est trop influenc�e par les caract�ristiques des structures de soins de ce pays pour avoir une valeur comparative.

            L'utilisation d'une substance psycho-active retrouv�e exclusivement sous forme d'abus et non de d�pendance, a une fr�quence comparable dans les trois groupes. La diff�rence ne concernant que les produits utilis�s. L'utilisation du cannabis est classiquement plus fr�quente chez les maghr�bins et celle d'alcool chez les fran�ais.

            La prescription de neuroleptiques est assez uniforme entre les diff�rents groupes ainsi que le nombre de neuroleptiques et les posologies prescrites. La diff�rence se situe dans l'observance du traitement, les deux groupes de maghr�bins prenant moins r�guli�rement leur traitement. Le m�dicament psychotrope est fr�quemment  per�u au Maghreb comme une drogue et explique les r�ticences de certains patients � poursuivre r�guli�rement leur traitement. De plus, l'insuffisance des structures sanitaires en Alg�rie, ne permet pas une prise en charge totalement efficace en ambulatoire ce qui est � l'origine de nombreux abandons de traitement. Ceci explique pourquoi plus de la moiti� des patients du groupe 3 ont re�u des neuroleptiques � action prolong�e.

            La r�partition par type de schizophr�nie et par forme �volutive ne pr�sente pas de diff�rence significative entre les trois groupes; la forme parano�de �tant la plus repr�sent�e dans les trois groupes. De m�me aucune diff�rence entre les groupes n'est retrouv�e � la SANS et � la SAPS qui �valuent des dimensions cliniques symptomatiques du trouble schizophr�nique (retrait ou pauvret� affective, pauvret� de la pens�e et du discours, apathie et retrait social, id�es d�lirantes et hallucinations). Ces sympt�mes sont au c�ur m�me de la pathologie schizophr�nique et en constituent le noyau commun tel qu'il fut identifi� par l'Etude Pilote Internationale sur la Schizophr�nie men�e par l'O.M.S (21). L'absence de diff�rence entre les groupes concerne non seulement les scores globaux � la SANS et � la SAPS mais �galement l'ensemble des dimensions s�m�iologiques les composant ce qui sugg�re que l'environnement culturel et social n'influence pas de mani�re d�terminante les aspects cliniques fondamentaux de la maladie.

            La distinction entre expression clinique et pronostic social d'une maladie est souvent affirm�e. Elle permet d'op�rer une diff�rence entre l'intensit� des manifestations d'un trouble et ses cons�quences sociales. Ainsi, dans l'Etude Pilote Internationale sur la Schizophr�nie (EPIS) c'est la dur�e d'hospitalisation qui a �t� retenue comme crit�re de r�insertion sociale (22) alors que dans notre travail, il a �t� tenu compte du niveau global de fonctionnement �valu� par l'EGF. Or, � la diff�rence de l'EPIS notre �tude montre que les patients des deux groupes vivants en France (pays d�velopp�) pr�sentent un meilleur fonctionnement que ceux vivant en Alg�rie (pays en voie de d�veloppement). Les cons�quences sociales du trouble schizophr�nique paraissent donc plus d�pendre de l'influence de l'environnement social que de l'origine ethnoculturelle. Les Maghr�bins de France ont en effet un pronostic de leur trouble plus proche de celui des autochtones que de celui des patients vivant en Alg�rie. Les facteurs �conomiques sont sans doute plus d�terminants, la situation socio-�conomique difficile d'un pays frappant principalement les personnes souffrant d'un trouble mental.

IV - CONCLUSIONS                       

            Cette �tude a montr� que pour les sympt�mes �valu�s, les patients schizophr�nes d'origine maghr�bine ne pr�sentent que peu de diff�rences cliniques par rapport aux patients d'origine fran�aise. Cette absence de diff�rence concerne principalement les "sympt�mes fondamentaux" de la schizophr�nie. L'origine culturelle ne semble donc pas d�terminer des diff�rences s�m�iologiques majeures. Ces r�sultats rejoignent ceux de l'EPIS qui concluait en ce sens, avec toutefois une comparaison plus large au niveau international. En dehors des aspects fondamentaux de la maladie, il serait n�anmoins utile de s'interroger sur des �l�ments symptomatiques g�n�ralement consid�r�s comme accessoires ou du moins peu sp�cifiques de la schizophr�nie. L'exploration de telles dimensions devrait �tre abord�e par de nouvelles proc�dures m�thodologiques multidisciplinaires, faisant notamment intervenir des m�thodes d'observation anthropologiques et sociologiques.

            Les probl�mes socio-�conomiques propres aux populations de migrants, parfois plus que l'environnement culturel, interviennent pour souligner des diff�rences. En effet, le niveau �conomique du milieu influence incontestablement la qualit� globale de fonctionnement et d'adaptation sociale du patient schizophr�ne. Ainsi, en Alg�rie, l'environnement culturel classiquement reconnu comme favorable et tol�rant vis � vis de la maladie mentale c�de le pas aux difficult�s �conomiques.  

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